关于印发《宁夏城乡居民大病保险合同(范本)》的通知

[日期:2019-02-11]   来源:  作者:   阅读:1480[字体: ]
宁社保发〔2013〕62号
 各市、县(区)医疗保险事务管理中心、社会保险经办服务中心:
为保证我区城乡居民大病保险试点工作顺利推进,根据国家发改委等六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(发改委〔2012〕2605号)和《自治区人民政府办公厅关于印发开展城乡居民大病保险工作实施意见的通知》(宁政办发〔2013〕91号)要求,自治区社保局拟订了《宁夏城乡居民大病保险合同(范本)》,现印发给你们,并就有关问题通知如下:
一、各市、县(区)要依据实际情况,参照本通知印发的合同范本,与城乡居民大病商业保险承办机构签订《宁夏城乡居民大病保险合同》,细化具体内容,明确双方的责任、义务和权利,切实保障参保城乡居民大病保险合法权益。
二、在合同执行中,医疗保险经办机构应严格履行合同规定的职责,本着方便参保人员的原则,在参保、缴费、资金划拨、财务管理、支付结算、费用审核、信息系统建设等方面与商业保险机构做好有机衔接。加强与商业保险公司的联系沟通,督促商业保险机构履行合同规定的义务,确保大病保险制度运行平稳。
   三、各地在执行过程中如发现问题,要及时研究解决,并向自治区社会保险事业管理局反映。
     
                  宁夏回族自治区社会保险事业管理局
                           2013年8月30日
 
 
宁夏城乡居民大病保险合同(范本)
甲 方(投保人):***市医疗保险事务管理中心
乙 方(保险人):***商业保险机构         
为了深化医疗体制改革,进一步完善医疗保障制度,解决城乡居民大病高额医疗费用负担,根据《合同法》、《社会保险法》、《保险法》和《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》、《宁夏回族自治区城乡居民大病保险工作实施意见》、《××市城乡居民大病保险实施方案》等相关规定,经甲、乙双方共同协商一致,本着自愿、平等和诚实信用的原则,签订合同如下:
第一条  [合同定义]本大病保险合同是甲方以辖区城乡居民基本医疗保险全部参保人为被保险人向乙方投保,由甲方向乙方支付相应保险费,对于被保险人在一个保险年度内发生的合规医疗费用个人单次或者累计负担部分超过大病保险起付标准6000元的,乙方按照政策规定和本合同约定对被保险人提供大病保险赔付,为明确双方权利义务签订的合同。
第二条  [合同范围]本合同保险范围指被保险人在定点医疗机构就诊,其实际支付的合规医疗费用扣除基本医疗保险基金支付部分后,超过城乡居民大病保险起付标准的部分,由乙方按照有关政策规定和双方约定进行支付。
第三条  [合同期限]本合同以公历自然年度为准计算合同期限。
第四条  [保费、成本盈利及拨付]参加城乡居民大病保险的保险费每人每年为 元,由甲方按季度在下一季度的首月10日前拨付到乙方单独设立的城乡居民大病保险专用账户,乙方按约定为被保险人提供大病保障。乙方承办城乡居民大病保险当年筹集的资金在扣除商业保险经办成本后,有结余的支付商业保险机构盈利率后,结转下年继续使用。城乡居民大病医疗保险的保险费和乙方承办城乡居民大病保险的成本盈利应分账核算。
第五条  [就医管理]在基本医疗保险基金支付后,凡《宁夏回族自治区城乡居民大病保险不予报销的项目目录》之外的药品、诊疗项目、医疗服务设施和医用耗材均纳入城乡居民大病保险支付范围。
第六条  [结算管理]被保险人在定点医疗机构就医,按规定支付应由被保险人个人负担的费用,属于大病保险支付范围的费用由乙方与定点医疗机构按相关政策和协议规定支付,提供“一站式”即时结算服务。
乙方要以异地长期居住和转诊转院到统筹区外的人员为重点,为被保险人发生的异地就医大病医疗保险费用提供即时结算服务。被保险人在统筹地区外发生的应由大病保险支付的费用,如果不能实现即时结算,乙方应在被保险人申请报销的   
天内完成报销。
第七条  [甲方权利义务]
1.  [提供信息]甲方应协助提供居民承办大病保险核查所需的相关资料。依托社会保险信息系统,提供必要的信息或授予乙方必要的医疗费用查询审核权限;
2. [提供支持]甲方为乙方进驻医疗机构完成大病保险核查工作提供协助;
3. [配合复核]乙方若对甲方审核的费用等有异议,可向甲方书面申请复核,甲方应积极予以配合;
4. [保密责任]甲方应采取必要措施防止参保人信息外泄和滥用。
5. [考核监督]甲方通过日常抽查、建立投诉受理渠道等多种方式对乙方服务质量及赔付水平进行考核监督,防止乙方将被保险人信息外泄和滥用,并对违法违约行为及时处理。
第八条  [乙方权利义务]
1. [账户设置]乙方应按照《实施方案》的规定在银行设置城乡居民大病保险费专用账户,接收甲方拨付的大病保险费资金及按规定获取的成本盈利。
2. [人员配备]乙方须配备不少于 人的专职工作人员,其中医学等专业背景 人,并保证工作人员的稳定性。配备一定数量的合格监管队伍,承担聘请专家、大额异地调查等费用。
3. [巡查服务]乙方应安排工作人员到定点医疗机构巡查,审核被保险人身份、告知被保险人权利和义务、介绍就医流程、为被保险人办理就医、住院手续等提供服务。
4. [保密责任]乙方取得的由甲方提供的被保险人信息以及相关资料,乙方必须承担保密责任,不得用于其他用途,不得向第三方泄露。
5. [情况报送]乙方应按照甲方要求每月向甲方提交大病保险支付费用情况表(表样由甲方提供),每季度向甲方提交基金使用情况分析报告,按考核年度提交总结报告。
6. [考核评估]乙方须建立以保障水平和被保险人满意度为核心的自我评价机制,对承保过程中出现的各种问题汇总并提出合理化建议,并按考核年度向甲方提交评估报告。
7. [不得转让]未经甲方书面同意,乙方不得擅自向第三方转让其主体性和关键性合同义务。
第九条  [共同责任]
1. [信息公开]双方签订合同的情况,以及筹资标准、赔付水平、支付流程、结算效率、大病保险运行和基金使用情况等向社会公开,接受社会监督。
2. [联合办公]甲乙双方共同成立大病保险联合管理办公室(简称联管办),共同制定管理制度、工作流程,联管办在甲方的指导下开展相关工作,工作进展情况及时向甲乙双方汇报。
3. [相互沟通]基本医疗保险就医、结算管理等政策发生调整时,甲方及时告知乙方;乙方为被保险人提供服务时发现异常情况或遭遇突发事件,要及时通报甲方。
4. [加强培训]甲乙双方要对工作人员进行医疗保险政策管理知识等培训,以利于大病保险与基本医疗保险政策的有效衔接,切实保障参保人权益。
第十条[考核与管理]
1.甲方建立健全对乙方的考核机制,乙方自觉接受甲方的工作指导与监督检查,乙方按保费额度的15%交付履约保证金,考核办法另行制定。
2.甲方有权邀请相关机构组成考核小组对乙方相关工作进行评价,内容包括但不限于:是否履行投标承诺;是否按规定时限理赔;合同履约情况;服务质量等等,乙方须积极配合。
第十一条[违约责任]
1.甲乙双方因违反合同约定,或发生其他严重损害被保险人权益的情况,合同双方可以提前终止或解除合作,并提请有关部门依法追究责任。
2.乙方利用专业技术和行业信息优势之便,故意隐瞒和掩盖自身过失,违背投标承诺和未尽义务,甲方均可追究乙方的违约责任并索取赔偿,且不受合同时效的限制。
3.乙方未按本合同约定履行义务的,甲方有权扣除部分或全部质量保证履约保证金,尚未支付的成本盈利也予以适当扣减,情节严重的,可以解除合同,报相关部门依法追究其责任。
4.任何一方由于不可抗力原因不能履行合同时,应在不可抗力事件发生后48小时内向对方通报,以减轻可能给对方造成的损失,在取得有关机构的不可抗力证明或双方谅解确认后,允许延期履行或修订合同,并根据情况可部分或全部免于承担违约责任。
第十二条  [调整机制]
每个结算年度,由甲方投保人委托有资质的社会审计中介机构审计确认大病保险的运营情况,并依据审计结果计算当年度大病保险费基金的运行使用情况。大病保险当年筹集资金在扣除乙方商业保险机构运行经办成本后,有结余的支付商业保险机构盈利率后,结转下年继续使用。超支的由商业保险机构和市医保经办机构共同承担,其中:超支年度保险费5%以内的,由甲方和乙方分别承担50%;超支年度保险费5%-10%的,由乙方和甲方分别承担70%和30%;超支年度保险费10%以上的,由乙方商业保险机构单独承担。
第十三条  [争议解决]甲乙双方发生本合同项下有关大病保险争议时,可协商解决;协商不成的,可提请政府有关部门调解。
第十四条  [特殊情况处理]在合同期内,如果乙方增加并报经中国保监会核准备案新的保险条款,或国家保险业法律、法规发生重大变化,影响到本合同实际履行的,乙方应及时书面通知甲方。在上述情形下,甲方有权选择是否调整本合同内容或签订补充合同。
第十五条   [合同变更]甲乙双方可以根据国家、自治区政策、城乡居民收入、医疗费用等情况变化,在双方协商一致的基础上,对合同中相关内容进行变更。变更合同相关内容,甲乙双方应签订书面合同,经双方签字生效,执行时间以签署或变更合同约定生效的时间为准。
第十六条  [其它约定]所有经双方签署确认的文件(包括会议纪要、补充协议、往来信函)、变更合同文本、采购文件、要约文件和相应承诺文件、合同附件及招投标文件、中标通知书等均为本合同不可分割的有效组成部分,与本合同具有同等的法律效力和履约义务,其生效日期为有效签署或盖章确认之日期。
第十七条  [保险年限]保险期限自*年*月*日至*年*月*日止为一个保险年度。被保险人从享受基本医疗保险待遇之日起同时享受大病保险待遇,被保险人停止享受基本医疗保险待遇,同时停止享受大病保险待遇。
第十八条  [合同生效]本合同在甲乙双方法定代表人或其授权代表人签字盖章后,自***审核通过之日起生效。
第十九条 本合同一式*份,甲方、乙方双方各执1份,***执*份。
甲方(盖章):          乙方(盖章):
代表:                  代表:      开户名称:                           
地址:                  地址:      银行帐号:
电话:                  电话:      开 户 行:
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