关于印发宁夏回族自治区基层医疗卫生机构一般诊疗费医保基金支付考核办法的通知

[日期:2019-02-11]   来源:  作者:   阅读:1517[字体: ]
宁社保发〔2011〕54号
 
各市、县(区)医疗保险(新农合)事务管理中心、社会保险经办服务中心:
现将《宁夏回族自治区基层医疗卫生机构一般诊疗费医保基金支付考核办法》印发给你们,请认真遵照执行。
 
  
             二〇一一年九月二十六日
 
宁夏回族自治区基层医疗卫生机构一般诊疗费医保基金支付考核办法
 
为建立和规范基层医疗卫生机构一般诊疗费医保基金支付考核机制,加强医保基金监管,根据自治区人民政府办公厅《关于印发宁夏回族自治区建立健全基层医疗卫生机构补偿机制实施意见》(宁政办发[2011]63号)和自治区物价局、人力资源社会保障厅、卫生厅《关于印发自治区基层医疗卫生机构一般诊疗费收费标准和医保支付政策的通知》(宁价费发〔2011〕26号),结合我区实际,制定本办法。
一、实施范围
基本医疗保险进行协议管理的乡镇卫生院、村卫生室和城市社区卫生服务中心、社区卫生服务站等基层医疗卫生机构。
二、支付标准
(一)乡镇卫生院和城市社区卫生服务中心一般诊疗费收费标准为8元,其中由医保基金支付7元,参保个人负担1元。
(二)具有输液资质的村卫生室一般诊疗费收费标准为5元,其中由医保基金支付4元,参保个人负担1元;不具有输液资质的村卫生室一般诊疗费收费标准为4元,其中医保基金支付3元,参保个人负担1元。
(三)辖区服务人口2万人以上的城市社区卫生服务站一般诊疗费收费标准为5元,其中由医保基金支付4元,参保个人负担1元;辖区服务人口2万人以下的城市社区卫生服务站一般诊疗费收费标准为4元,其中医保基金支付3元,参保个人负担1元。
以上为2011年度一般诊疗费医保和参保个人支付标准,以后年度根据自治区规定进行调整。
三、支付办法
一般诊疗费按照“总量控制,超次自付,结余奖励”的原则,结合门诊统筹结算办法,按核定门诊总人次确定一般诊疗费医保基金支付总额。
(一)核定门诊总量。医疗保险经办机构依据不同基层医疗卫生机构前三年门诊平均总人次或本年度开展门诊统筹确定的门诊总人次(农村以乡镇为单位,下同),核定本年度一般诊疗费门诊总人次。
(二)确定预算额。根据核定的门诊总人次、一般诊疗费医保支付标准,确定基层医疗卫生机构一般诊疗费预算额。
(三)基金拨付。基层医疗卫生机构按季度向医保经办机构申报实际门诊总人次和医保应支付金额,医保经办机构预拨本季度医保基金预算额度的70%。剩余的30%在年终考核后于次年3月底前结算完毕。基层医疗机构当年实际门诊总人次低于核定年度门诊总人次70%的,由医保基金根据考核结果据实支付;实际门诊总人次超过核定年度门诊总人次70%且低于核定年度门诊总人次的,先按实际门诊总人次据实支付一般诊疗费,再将与核定的一般诊疗费总额差额部分的80%奖励给基层医疗机构;实际门诊总人次超过核定门诊总人次的部分,医保基金不予支付。
四、考核办法
(一)考核内容
1.药品平均处方金额。社区卫生服务中心和乡镇卫生院季度平均处方额和年度平均处方额控制在30元以内,社区卫生服务站、村卫生室控制在15元以内。
2.年度门诊总人次。将基层医疗卫生机构实际年门诊人次与核定年门诊人次差异情况纳入考核内容,跟踪分析差异原因,及时纠正推诿患者或分解门诊人次等变相降低或提高门诊人次的行为。
3.就医管理。城镇参保人员原则上每年可就近选择1家社区卫生服务中心和1家社区卫生服务站作为其就诊医疗机构,农村参保人员原则上在居住地村卫生室或乡镇卫生院就医。未参加医疗保险人员发生的一般诊疗费全部由个人负担。乡镇卫生院负责本乡镇定点村卫生室一般诊疗费的管理、申报和拨付,村卫生室建立一般诊疗费就医台帐,定期向所在乡镇卫生院申报,由乡镇卫生院审核后统一向医保经办机构申报,并负责按照确定的村卫生室一般诊疗费预算额度和结算金额拨付一般诊疗费。
(二)考核办法
1.日常考核。医疗保险经办机构按照协议规定和一般诊疗费考核内容,实地核查基层医疗机构门诊日志、处方记录、门诊人次记录、治疗记录和医疗检查记录等参保人员就医资料,对现场发现的问题,予以纠正并记录在案。
2.年终考核。在日常考核的基础上,于次年3月底前,对上年度基层医疗卫生机构一般诊疗费总体工作进行年度考核,审核汇总基层医疗机构全年门诊总人次和一般诊疗费预付情况,在扣除违规门诊人次后,按照支付办法,向基层医疗机构支付剩余的一般诊疗费,并根据考核情况兑现奖励。
(三)考核实施
统筹地区医保经办机构负责一般诊疗费的考核实施工作,在协议管理的基础上,制定一般诊疗费考核工作计划,按照考核办法和程序组织实施。
五、监督检查
(一)加强协议管理
各统筹地区医疗保险经办机构要进一步完善细化医疗服务协议内容,明确医保经办机构和基层医疗卫生机构的责任和义务,将一般诊疗费支付、考核内容和要求纳入协议,按协议内容加强管理。
(二)加强医疗服务基础管理工作
各统筹地区医疗保险经办机构应加强基层医疗机构医疗服务基础管理的监督检查,规范基层医疗卫生机构参保和未参保人员就医情况分类登记管理,监督基层医疗卫生机构按照诊疗规范做好门诊日志登记工作,做到门诊日志登记与诊断结果相符,门诊日志登记与医疗检查相符,门诊日志登记与处方内容相符。
(三)加强医疗服务行为管理
严格执行医疗服务规程,加强医疗服务质量监管,严格界定公共卫生、无诊疗行为购药、体检与医疗保险的范围,避免重复计算一般诊疗费。
(四)违规处理
对协议基层医疗卫生机构存在的虚报就诊人次、分解处方、重复检查等违规行为进行检查,经核实的按照协议规定扣减已计算的门诊人次和一般诊疗费医保基金支付金额。对协议基层医疗卫生机构拒绝接诊有能力诊治患者的行为进行纠正,并通报卫生行政部门,情节严重的中止或解除协议。
各统筹地区医疗保险经办机构应结合本地区实际,会同有关部门在本办法的基础上制定具体考核办法及一般诊疗费补偿预付、结算流程,严格执行基金管理规定,确保基金安全。
2011年7月1日以前,基层医疗卫生机构零差率销售国家基本药物实行医保基金药差补偿,2011年7月1日以后医保基金对协议基层医疗卫生机构的补偿按本办法执行。
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