安徽省新型农村合作医疗统筹补偿指导方案(2016版)

[日期:2016-02-02]   来源:四维信息网  作者:   阅读:4223[字体: ]
一、指导思想
以省政府全面深化医药卫生体制综合改革试点方案为指导,根据上年度新农合运行情况和本年度筹资水平,量入为出,在基金可承受范围之内,引导参合患者合理就医,控制“三费”不合理增长,逐步提高保障水平,努力缓解因病致贫、返贫现象的发生。
二、基本原则
(一)着力引导参合农民一般常见病首先在门诊就诊,确需住院的,首选基层医疗机构就诊。
(二)确需到省市级大医院诊治的疑难重病,进一步适度提高其实际补偿比例,切实减轻大病患者经济负担。
(三)以收定支,收支平衡,略有节余;以住院补偿为主、兼顾门诊受益面;相对统一,分类指导,尽力保障,规范运行。
三、基金用途
新农合基本医疗保险基金只能用于参合农民医药费用的补偿,不得用于经办机构工作经费等。应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目不得从新农合基金中支付。医疗事故、计划生育手术后遗症和并发症、二类疫苗、非医疗机构发生的医药费用、非新农合定点医疗机构发生的医药费用、新农合定点医疗机构发生的非医药费用均不纳入新农合基金补偿范围及保底补偿范围。
新农合当年筹集基金与上年度结余基金全部纳入统筹基金,预算分配如下:
1、风险基金。按当年筹集基金的10%提取风险基金。
2、门诊补偿基金。原则上,按当年筹集基金*90%* 20%予以安排。含普通门诊、慢性病、大额门诊、村医签约服务包、一般诊疗费等新农合基金支付部分。
3、住院补偿基金。即为普通住院、按病种付费、按床日付费、特殊慢性病、意外伤害、住院分娩等补偿基金。
4、大病保险基金。原则上,按当年筹资基金的5%左右或者按人均30元左右予以安排,具体标准由统筹地区根据当地大病发生概率等情况精算确定。大病保险补偿政策另文规定。
5、结余基金。当年基金结余一般不超过当年筹集基金的15%,累计结余一般不超过当年筹集基金的25%。结余基金包含风险基金。
四、省内医疗机构分类
省内新农合定点医疗机构分为五类,分类设置住院补偿起付线及政策性补偿比例。
Ⅰ类:乡镇卫生院及在乡镇(不含城关镇)执业的一级医疗机构。
Ⅱ类:在县城执业的二级以下(含二级)医疗机构和市辖区的区直医疗机构。上年度次均住院医药费用水平已经超过全省县人民医院平均水平的Ⅰ类医院。
Ⅲ类:在省辖市城区执业的二级以下(含二级)医疗机构和省属二级医疗机构;被评定为“三级医院”的县级医院;上年度次均住院医药费用水平已经超过全省市属二级医院平均水平的Ⅱ类医院。
Ⅳ类:在省辖市城区执业的三级医院(含省市属三级医院、社会办三级医院;含三级综合和三级专科);上年度次均住院医药费用水平已经超过全省市属三级医院平均水平的Ⅲ类医院。
Ⅴ类:被取消定点资格后重新获得定点资格未满一年的或被暂停定点资格后恢复定点资格未满9个月的医疗机构;因违规违纪而受未涉定点资格的处罚未满半年的定点医疗机构。Ⅴ类医疗机构不宜开展即时结报。
五、住院补偿
(一)普通住院补偿
1、省内普通住院补偿
1)起付线
Ⅰ类医疗机构住院起付线计算公式:起付线=该医疗机构次均住院医药费用×X%×(1+1-该医院可报费用占总费用的比例)。
Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类医疗机构住院起付线计算公式:起付线=该医疗机构次均住院医药费用×X%×(1+0.9-该医院可报费用占总费用的比例)。
有关说明:
① 上年度次均住院医药费用与可报费用占总费用的比例,统计各定点医疗机构2014年度10月至2015年度9月的平均数。Ⅰ、Ⅱ医疗机构系数X为13,Ⅲ、Ⅳ类医疗机构系数X为15,Ⅴ类医疗机构系数X为25。但Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类起付线分别不低于150元、400元、500元、700元、800元。
② Ⅰ类医疗机构起付线由统筹地区自行测算。省农村合作医疗管理办公室统一计算公布Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类医疗机构起付线,各地不得擅自下调。
③ 上年度住院率超过10%的统筹地区,可适度提高Ⅰ类、Ⅱ类医疗机构起付线。患者流向Ⅳ类医疗机构比例超过10%的统筹地区,可适当提高Ⅳ类医疗机构起付线。
④ 多次住院,分次计算起付线,起付线以下费用个人自付。五保户住院补偿,不设起付线。重点优抚对象及低保对象住院补偿,免除参合年度内首次住院起付线。恶性肿瘤放化疗等需要分疗程间段多次住院的特殊慢性病患者、白血病患者、脑瘫康复治疗患者等在同一医院多次住院治疗的,只设一次起付线(预警医院除外)。
2)补偿比例
1:不分段补偿比例

医疗机构
乡镇一级医院(卫生院)
县城一级二级医院
城市一级二级医院
城市三级医院
被处罚
的医院
政策性补偿比例
90%
85%
80%
75%
55%
有关说明:
① 国家基本药物、安徽省基药补充药品、新农合药品目录内中药(含有批准文号的中药制剂)、新农合诊疗项目目录内中医诊疗项目的报销比例,表1中比例增加10个百分点。
② 非即时结报的省内新农合定点医院,表1中比例可下调5个百分点。
③ 上年度县外住院人次超过25%或上年度基金支出占累计基金的比例超过80%的县,表1中Ⅲ、Ⅳ类医院比例可下调5个百分点。

2:分段补偿比例

医疗机构
政策性补偿比例
起付线以下
起付线至分段值
(低比例段)
分段值以上
(高比例段)
0%
55%
90%
0%
50%
85%
有关说明:
①Ⅰ类、Ⅱ类医疗机构可实行分段补偿。具体由各统筹地区根据基金使用运行及病人流向分布情况自主确定。
②Ⅰ类、Ⅱ类医疗机构分段值可分别设置为500元、1000元左右,也可为各医院起付线的2倍设置。
为引导病人在县内住院,县域医疗服务共同体试点地区的县内医疗机构不实行分段补偿。

3)住院保底补偿
保底补偿是指:按前文描述的住院补偿规定计算的实际补偿所得金额与住院总费用减起付线的余额相比,如低于保底补偿比例Y则按(住院总费用-起付线)×Y计算其补偿金额。为着力引导病人首选县域内医疗机构住院,实现基层首诊,县域医疗服务共同体试点县Ⅰ、Ⅱ医疗机构住院医药费用实行保底补偿,保底补偿比例分别为80%、70%。Ⅲ、Ⅳ类医疗机构住院医药费用实行分段保底补偿(表3)。
3:Ⅲ、Ⅳ类医疗机构住院费用分段保底补偿比例(Y值)

住院费用段
5万元以下段
5--10万元段
10万元以上段
保底补偿比例
40%
50%
60%

有关说明:
①保底补偿,不受新农合报销药品以及诊疗项目等目录限制。
②Ⅴ类医疗机构、重点监控医疗机构及预警医院住院患者不执行保底补偿。
4)封顶线
参合患者当年住院及特殊慢性病门诊获得补偿的累计最高限额(不含大病保险补偿)不低于20万元,具体封顶线标准由各地自定。
2.省外普通住院补偿
(1)省外非预警医院住院补偿。按照当次住院费用的25%计算起付线,最低不少于1000元,最高不超过2万元。可补偿费用政策性补偿比例及保底补偿比例参照本统筹地区Ⅳ类医疗机构比例执行。对于省内医院已经实行按病种付费的病种,统筹地区可探索按照新农合基金支付省内医院的定额标准,实行“同病同价”定额补偿,具体方案由各统筹地区自行制定。省外住院实行“同病同价”补偿的,大病保险补偿仍扣除当次住院的起付线。紧邻外省的周边地区参合农民在紧邻的省外医疗机构住院,可参照省外非预警医院住院补偿规定,也可由统筹地区自行制定补偿办法。
(2) 省外预警医院住院补偿。参合农民到预警医院住院,首次申报住院补偿时,统筹地区经办机构须履行预警医院名单及其补偿政策告知义务并经参合患者或家属签字确认知情。在患者或家属获得该项政策信息之前,其真实合理的住院费用按照(住院医药费用-起付线)*40%给予补偿,住院起付线分次计算,起付线计算方法同省外非预警医院。在患者或家属获得告知信息并签字确认知情后,仍然前往预警医院住院的,新农合基金不予补偿。省外预警医院住院的一切费用,均不计入新农合大病保险合规费用范围。省外预警医院名单由省卫生计生委公布,各统筹地区也可确定并增加名单。
(二)住院分娩补偿
参合产妇住院分娩(含手术产)定额补助500元。妊娠或分娩合并症、并发症,其可补偿费用的1万元以下的部分按40%的比例给予补偿,1万元以上的部分按同类别医院住院补偿政策执行,但不再享受定额补助。
(三)按病种付费住院补偿
实行按病种付费的住院患者补偿,不设起付线,不设封顶线,不受药品目录及诊疗项目目录限制,新农合基金实行定额补偿。按病种付费重大疾病患者的定额补偿费用不计入当年新农合封顶线计算基数。省、市、县级按病种付费补偿政策另文规定。
(四)意外伤害住院补偿
1、交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、酗酒、吸毒、服毒、在工厂(场)或工地作业时负伤等情形,新农合基金不予补偿。
2、因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院,按普通住院补偿政策执行,申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。
3、非上述两类情况的意外伤害。原则上,其住院医药费用中的可补偿费用的起付线以上部分,按40%—60%的比例给予补偿,单次封顶2万元,不实行保底补偿。各统筹地区因地制宜具体细化意外伤害补偿办法。
有关说明:
① 申请外伤住院补偿均须提供其参合证(卡)、当次外伤住院医药费用发票原件和病历复印件(加盖经治医院公章),并如实填写《新农合外伤住院申请补偿登记表》以供新农合经办机构或保险公司对外伤责任关系进行调查备用。
② 兑付意外伤害住院补偿款之前,应履行必要的调查手续和必须的公示程序,结论清楚,无异议、无举报,按规范程序集体审议、批准后发放补偿款。
③ 意外伤害患者首次出院后因本次意外伤害再住院所发生的费用,其补偿待遇仍按首次住院补偿政策执行。
④允许各地本着公平、公开的原则,探索符合实际、可行可控的意外伤害报销和管理办法。
⑤ 鼓励各地探索将“意外伤害”补偿业务移交商业保险公司承办。
⑥ 意外伤害住院补偿不实行即时结报。
⑦ 鼓励以市为单位统一意外伤害补偿政策。
六、门诊补偿
(一)常见慢性病门诊补偿
常见慢性病门诊补偿可不设起付线,其可补偿费用的补偿比例不低于50%;也可以在设立起付线的前提下,将起付线以上可补偿费用的补偿比例提高到60%以上。也可按不同病种设定年度补偿总额上限。
常见慢性病包括以下病症:高血压(Ⅱ、Ⅲ期)、心脏病并发心功能不全、冠心病(心肌梗塞)、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、慢性溃疡性结肠炎、慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿期、肝豆状核变性、慢性肾炎、饮食控制无效的糖尿病、甲状腺功能亢进(减退)、癫痫、帕金森氏病、风湿(类风湿)性关节炎、重症肌无力、系统性红斑狼疮。
各地结合基金承受能力,适当增加新农合保障范围的慢性病病种。各地结合实际,将保障水平较低的病种(如:慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿期、肝豆状核变性等)调入下文中的“特殊慢性病”范围,或制定门诊定点诊治、分病种定额或保底补偿等具体办法。
(二)特殊慢性病门诊补偿
特殊慢性病患者的门诊费用补偿,可定期累计,执行门诊就诊最高类别医院普通住院补偿政策(含保底补偿政策),参合年度可计门诊就诊最高类别医院最高起付线1次(由统筹地区自行规定)。
特殊慢性病包括以下病症:再生障碍性贫血、白血病、血友病、重性精神病、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后等。各地结合基金承受能力,应适当增加新农合保障范围的特殊慢性病病种。
上述常见慢性病和特殊慢性病的门诊费用是指针对该病必须(或专用)的药品、检查和治疗项目的费用,其鉴定和认定程序要严格按照《安徽省新型农村合作医疗慢性病及特种疾病鉴定程序和管理办法》执行。
(三)普通门诊补偿
各县根据当地门诊统筹基金总量,制定合适的门诊统筹补偿方案,使统筹基金年终结余符合有关规定。
门诊补偿必须严格实行“按比例补偿”的费用分担共付机制。单次门诊的可补偿费用(不含一般诊疗费)的补偿比例可提高到50%(含对国家基本药物(2012版)和安徽省补充药品以及《目录》内中药增加的补偿比例),以户为单位对年度补偿次数或补偿金额实行封顶。鼓励探索普通门诊补偿试设“起付线”,起付线以上的费用可以提高到55%以上。
健康一体机中包含的心电图、尿常规、血糖等项目必须纳入签约服务包,新农合门诊统筹补偿不实行单次结算。
(四)大额普通门诊补偿
对个人在二级以上医疗机构普通门诊医药费用(不含检查费、材料费、预警药品费、单方复方均不可报销的中药饮片费用)年度累计达到一定数额又不属于慢性病或特殊慢性病范畴内的,各地应根据基金承受能力给予一定比例的补偿,但要设置适当的起付线和封顶线。
七、转诊
(一)县域内医疗机构间转诊。下级医疗机构住院患者转诊至上级医疗机构的,只设上级医疗机构起付线;上级医疗机构住院患者转诊至下级医疗机构的,免除下级医疗机构起付线。
(二)转诊到省内省市级医院就诊。经县级医疗机构或统筹地区新农合管理经办机构转诊的,政策性补偿比例可提高5个百分点。未经转诊的(急诊急救除外),原则上补偿待遇不变。
(三)转诊到省外医疗机构就诊。未经转诊的,政策性补偿比例以及保底补偿比例可下降10—15个百分点。但以下三类情形之一者须除外:
① 在省外医院就诊住院前3个月内,因同一疾病在省内三级医院有过住院记录或新农合补偿记录。
② 因急诊、急救在省外医院就近住院。
③ 省外务工或省外常住人员在省外医院就近住院。须提供下列证据性材料之一:用工单位开具的务工证明、务工者居住证、自营业者的营业执照、房产证或长期租房合同或其它可信的证据材料。
八、其他补偿或规定
(一)新生儿出生当年,随父母自动获取参合资格并享受新农合待遇,自第二年起按规定缴纳参合费用,具体实施细则由各统筹地区分别规定。
(二)以安徽省药物、医疗服务政策价格作为基础标准,当非公医疗机构收费超出基础标准时,以基础标准作为新农合支付参考价(系统设置最高限价)。
(三)新农合基金支付部分费用的特殊检查治疗类项目。其中:单价超过5000元的任何特殊检查治疗类项目,一律按单价5000元计算(系统设置最高限价)。特殊检查治疗项目费用按80%计入可补偿费用。
(四)新农合支付范围内的限制临床应用的第三类医疗技术(造血干细胞移植治疗技术除外)以及2015年后新增检查治疗类项目费用,直接按照60%计入可补偿费用。
(五)省物价部门规定可单独收费的医用材料。除外新农合规定不予支付的医用材料,单价50元以上国产医用材料费用按照80%、进口医用材料费用按照60%计入可补偿费用。
(六)院外检查。患者在县域内医院住院,住院期间因缺乏相应检查设备需要到外院检查的,所发生的检查费用纳入当次住院费用,一并按政策规定报销。有条件的县外医院参照执行。
(七)院前检查。参合患者在县域内医院住院,入院前三天内的、该院的、本次住院疾病相关的门诊检查费用计入当次住院费用一并计算和补偿。有条件的县外医院参照执行。
(八)参合残疾人的假肢和助听器等补偿比例为50%(不设起付线),最高补助额每具大腿假肢为1700元,每具小腿假肢为800元,参合7周岁以下听力障碍儿童配备助听器每只为3500元。参合10周岁以下苯丙酮尿症患儿定点治疗费用补偿比例为50%。
(九)计划生育特殊困难家庭新农合补偿,按照省卫生计生委、省人社厅《关于做好计划生育特殊困难家庭医疗扶助工作的通知》(皖卫办〔2014〕6号)文执行。
(十)捐赠器官移植手术的参合供者住院医药费用(不含器官源或组织源费用以及院外配型、检测检验、运输、储存等相关费用)纳入新农合基金支付范围,按同类别医院住院补偿政策执行。
(十一)自行购买商业医疗保险的参合患者在非即时结报的定点医疗机构住院,可凭住院医药费用发票复印件和保险公司结报单据等材料申请补偿,新农合补偿待遇与未购买商业医疗保险的参合患者同等对待。同时参加两种及两种以上国家基本医疗保险制度的参合患者,原则上凭医药费用发票原件申请补偿,不得重复报销。
(十二)控制Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅴ类医疗机构过度收治不设起付线患者。其不设起付线新农合住院人次占比控制在15%以内(分疗程间段多次住院患者除外)。超过规定比例的住院人次的新农合补偿费用,由收治医院承担,从即时结报回款或总额预算中扣减。扣减公式:(不设起付线比例-15%)×年度某医院参合住院人次数×次均住院费用×70%。
(十三)参合年度同一病人在属于Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅴ类的同一医疗机构住院原则上不超过4次。达到5次以上的住院患者,由统筹地区县域医共体牵头医院或新农合管理经办机构审查判定其合理性和必要性。对不合理、不必要的住院,由收治医院承担患者的住院补偿费用。但须分疗程间断多次住院治疗的病种例外。
(十四)严格控制“三费”过快上涨。
①“三费”同比涨幅控制指标。2015年度“三费”占比≥65%的医疗机构,2016年度“三费”同比涨幅应控制1%以内。2015年度“三费”占比在55%-65%之间的医疗机构,“三费”同比涨幅应控制在3%以内。2015年度“三费”占比≤55%的医疗机构,2016年度“三费”同比涨幅应控制5%以内。县域外住院患者比例明显下降的,县域内医疗机构的“三费”控制指标可考虑酌情放宽1—2个百分点。
县域医疗服务共同体试点县的“体”内医疗机构“三费”实行自我控制,可以将任务分解到科室。“体”外和县域外医疗机构“三费”控制执行上述规定。
② 超过“三费”控制涨幅以上的部分,统筹地区从即时结报回款或总额预算中扣减。扣减计算公式:某统筹地区不支付某医疗机构的“三费”费用=(该医疗机构次均“三费”涨幅-控制涨幅1或3或5)%×某季度该统筹地区在该医疗机构的参合住院人次数×该医疗机构某季度次均三费。
③ 按病种付费、按床日付费等执行支付方式改革的新农合住院病例不纳入“三费”统计与计算范围。省、市级新农合定点医疗机构 “三费”控制指标及次均“三费”同比涨幅由省农村合作医疗管理办公室按季度统一公布,各统筹地区遵照执行并落实县域内医疗机构“三费”控制管理政策。
九、有关要求
(一)各地依据本指导方案制定具体实施方案。凡是本指导方案已作明确规定的重点内容,各地必须遵照执行。本方案仅作原则规定或授权统筹地区自主规定的,应结合当地实际和基金承受能力,做出合理、详细的规定。鼓励各地探索创新,但“地方特色”应充分考虑必要性、重要性、公平性、可操作性和可持续性。
(二)各统筹地区应将当地新农合统筹补偿实施方案以通俗语言和模拟案例进行解读,并将“解读版”刻录成光盘,在当地基层医疗机构反复循环持续播放,着力引导参合农民首选当地基层医疗机构就诊,理性选择定点医疗机构就诊,减少医疗广告对参合农民就医的误导。
(三)各市、县(市、区)卫生计生委(卫生局)及新农合管理经办机构要及时组织所辖定点医疗机构负责人学习新方案精神,理解新方案中的定点医疗机构分类、起付线设计的重要意义,努力控制住院费用不合理增长、减少不可报药品和诊疗项目的使用、努力提高可补偿费用的比例,把农民的利益与医疗机构自身的利益融为一体。
(四)各地的实施方案须以纸质文本一式两份报省卫生计生委、省财政厅备案。凡不执行全省统一方案主要精神的地区,省里将通报批评,责令纠正。
(五)以前新农合政策文件规定中,与本指导方案不一致的,以本指导方案为准。
(六) 本指导方案由省卫生计生委负责解释。
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