洛阳市新型农村合作医疗统筹补偿方案(2016年版)

[日期:2016-02-02]   来源:四维信息网  作者:   阅读:3466[字体: ]
一、基本原则
一是坚持以收定支,收支平衡,保障适度,略有节余的原则。二是坚持大额医疗费用补助为主,兼顾受益面的原则。三是坚持便民利民的原则。
二、新农合基金分配和使用
(一)合理分配和使用基金
新农合基金主要用于建立大病统筹基金、大病保险基金、门诊统筹基金(含家庭账户资金、一般诊疗费支付资金)和风险基金,不再单独设立其他基金。统筹基金累计结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额(含往年结余)的25%(含风险基金)。
(二)明确基金补偿范围
新农合基金只能用于参合人员的医疗费用补偿。
下列医疗费用不纳入新农合基金支付范围:
1.应当由公共卫生负担的;
2.应当从工伤保险基金中支付的;
3.应当由第三人负担的;
4.因故意犯罪、酗酒、吸毒、自杀、自残、斗殴等造成的;
5.在境外就医的;
6.超出新农合报销基本药物目录、基本诊疗项目和医疗服务设施目录范围的。
医疗费用依法应当由第三人负担但第三人无能力支付,或者无法确定第三人的,由新农合基金按规定比例先行支付。新农合基金先行支付后,有权向第三人追偿。
三、门诊补偿政策
补偿模式仍实行门诊家庭账户与门诊统筹相结合的补偿模式,其中农民个人家庭账户安排80—100元;门诊医疗费用统筹人均安排10-20元。家庭账户可在县(市、区)确定的新农合定点医疗机构门诊就医使用;辖区内定点医疗机构难以满足参合农民需要的,县(市、区)可适度增补门诊家庭账户定点医疗机构,定点医疗机构范围由各县(市、区)确定。家庭账户资金可冲抵参合农民门诊、住院医疗费用自付部分。门诊统筹补偿不设起付线,补偿比例60%,年度个人门诊统筹封顶线80元,可在家庭成员间调剂使用。一般诊疗费新农合补偿按原有政策执行。
年度内门诊统筹基金(不含家庭账户资金)与大病统筹基金可调配使用。
四、住院统筹补偿政策
(一)基本补偿政策
1.市内住院就医补偿政策
医疗机构级别
起付线(元)
纳入补偿范围的住院医疗费用
补偿比例(%)
乡级
100
医疗费用>100元部分
90
县级
Ⅰ类
300
300元<医疗费用≤1500部分
65
医疗费用>1500部分
85
Ⅱ类
500
500元<医疗费用≤2000部分
65
医疗费用>2000部分
85
市级
Ⅰ类
700
700元<医疗费用≤3000部分
50
医疗费用>3000部分
70
Ⅱ类
1000
1000元<医疗费用≤4000部分
50
医疗费用>4000部分
70
驻洛
省级
1500
1500元<医疗费用≤7000部分
45
医疗费用>7000部分
65
各县(市)可自主决定本统筹地区内县管定点医院的分类并报市局备案后予以调整新农合管理系统。
2.市外住院就医补偿政策
医疗机构级别
起付线(元)
纳入补偿范围的住院医疗费用
补偿比例(%)
乡级
200
200元<医疗费用≤800部分
70
医疗费用>800元部分
90
县级
500
500元<医疗费用≤2000部分
65
医疗费用>2000部分
85
市级
Ⅰ类
700
700元<医疗费用≤3000部分
50
医疗费用>3000部分
70
Ⅱ类
1000
1000元<医疗费用≤4000部分
50
医疗费用>4000部分
70
省级
Ⅰ类
1000
1000元<医疗费用≤4000部分
45
医疗费用>4000部分
65
Ⅱ类
2000
2000元<医疗费用≤7000部分
45
医疗费用>7000部分
65
省外
2000
2000元<医疗费用≤7000部分
45
医疗费用>7000部分
65
(二)优惠补偿政策
1.起付线优惠政策。参合人员年度内在同级别医疗机构第二次及其以后住院的,可将起付线降为相应级别医疗机构起付线的50%。
2.市辖区内参合农民因同种疾病的同一个治疗周期转诊,凭转诊证明享受起付线优惠政策,从市内下级医院转到上级医院就医,上转患者实际起付标准为上级医院起付标准减去转诊医院起付标准,连续转诊患者不超过上级医院起付标准,下转患者不再支付起付线(详情见洛卫农卫〔2014〕3号)。
3.14周岁以下(含14周岁)儿童住院的,补偿起付线在规定的同级定点医疗机构补偿起付线基础上降低50%;参合人员在县级及以上中医医院住院治疗的,补偿起付线在规定的同级医疗机构补偿起付线基础上降低100元。
4.对符合条件享受两项及以上起付线优惠政策的参合人员,只能享受最高级别的一项优惠政策。
参合人员转诊至省内经县及县以上新农合管理部门确定的定点医疗机构住院治疗的,执行全省统一的补偿标准。统筹地区外设农民工定点医疗机构的,执行新农合服务协议规定的补偿标准。
5.鼓励和引导参合人员利用中医药服务。参合人员利用中医药服务的住院费用补偿起付线以上部分,补偿比例提高5%。中医药服务项目指纳入新农合补偿范围的临床治疗疾病所使用的中药饮片、中成药、中药制剂和《河南省新型农村合作医疗基本诊疗项目和医疗服务设施范围目录(试行)》(豫卫农卫〔2010〕18号)明确的中医诊疗项目。
6.实行新农合定额补偿政策。根据《河南省卫生和计划生育委员会关于开展常见病新农合定额补偿工作的通知》(豫卫基层〔2014〕5号)要求,将老年性白内障、剖宫产等25个常见病种住院医疗费用纳入新农合定额补偿,具体病种、治疗方法按《洛阳市卫生局关于转发河南省卫生和计划生育委员会关于开展常见病新农合定额补偿工作的通知》(洛卫农卫〔2014〕18号)执行。参合孕产妇住院平产,在乡级定点医疗机构住院的,实行限价内定额补助300元,在县级及以上定点医疗机构住院的,新农合定额补助450元。
7.实行母婴共享补偿。筹资时尚未出生,错过缴费时限而未能参合的分娩婴儿,出生当年可以凭患儿母亲身份证明、合作医疗证以及患儿出生医学证明或户口证明,以参合母亲身份享受新农合补偿,与参合母亲统一补偿标准,共用一个封顶线。
8.省外住院保底补偿。参合人员经转诊至省外各级医疗机构住院治疗,实际补偿比例过低的,可将住院医疗总费用去除起付线后,按不低于30%的比例给予保底补偿。
9.提高重大疾病保障水平。对一次性政策范围内住院医疗费用超过5万元的参合患者,新农合实行分段补偿,5万元以内(含5万元)部分按相应级别医疗机构规定比例补偿,5万~8万元(含8万元)部分按80%的比例给予补偿,8万元以上部分按90%的比例给予补偿,切实减轻重大疾病患者医药费用负担。
(三)特殊补偿政策
1.非自然性疾病补偿政策:参合农民因非自然性疾病(意外伤害)住院就医,经界定调查符合新农合保障政策的,起付线按就医医院等级确定,补偿比例统一按45%的比例执行。界定调查难以明确致伤直接原因,能排除交通肇事、治安事件、刑事案件、工伤伤害、职业损害及第三方责任等情形的,补偿比例统一按30%执行。
2.乳腺癌等35种重大疾病按照省、市相关新农合重大疾病救治政策执行。
3.精神疾病补偿政策:精神病患者在各级精神专科定点医疗机构住院治疗的,其政策范围内住院费用在扣除相应级别医疗机构起付标准后,新农合补偿比例在规定基础上提高5个百分点。
五、特殊疾病门诊补偿办法
(一)门诊一般慢性病补偿政策
门诊一般慢性病补偿政策按照《洛阳市新型农村合作医疗门诊一般慢性病补偿管理办法(试行)的通知》(洛卫农卫〔2014〕26号)执行。各县(市、区)可结合实际情况,提高门诊一般慢性病保障能力和覆盖范围。
(二)特殊慢性病门诊补偿政策
新农合重大疾病门诊及特殊慢性病门诊救治病种补偿政策按照我市相关政策执行。
六、继续实行市内自主择医制度
全市执行市内自主择医(新农合定点医院)、非自然性疾病(意外伤害)调查备案、市外就医转诊备案、出市务工、走亲访友患病就近新农合定点医院就医备案等制度。有关市内就医住院报告(非自然性疾病24小时,自然疾病72小时)、出市务工及走亲访友期间(指本市行政区外)患病异地就医备案时限(7个工作日)不变。因同一疾病年度内多次转诊到市辖区外同一医疗机构住院治疗的,第二次及其以后住院前往所在统筹地区新农合经办机构备案即可(在即时结报医院住院的同时办理电子转诊),不再办理转诊证明。
七、新农合补偿封顶线
以当年实际获得的大病统筹补偿金额累计计算,年度累计最高支付限额为20万元/参合农民。
八、新农合大病保险实行省级统筹
根据《河南省人民政府办公厅关于印发河南省新型农村合作医疗大病保险实施方案(试行)的通知》(豫政办〔2014〕109号)要求,自2016年起我市新农合大病保险纳入大病保险省级统筹,执行河南省统一的大病保险补偿政策。
九、本方案自2016年1月1日起执行
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