结核性胸膜炎临床路径(2011年版)

[日期:2016-01-14]   来源:四维信息网  作者:   阅读:896[字体: ]
一、结核性胸膜炎临床路径标准住院流程
(一)适用对象。
第一诊断为结核性胸膜炎(ICD-10:A15.6,A16.5)。
(二)诊断依据。
根据《临床诊疗指南–结核病分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)。
1.临床症状:可有发热、干咳、胸痛,可伴有呼吸困难。
2.体征:有胸腔积液体征。
3.影像学检查:X线表现、超声波检查显示胸腔积液征象。
4.胸腔积液检查:
1)为渗出液,白细胞数增高,以淋巴细胞和单核细胞为主。
2)腺苷脱氨酶(ADA)大于45U/L,胸液ADA与血清ADA比值大于1。
3)胸液涂片和/或培养结核分支杆菌阳性可确诊。
5.结核菌素试验呈阳性反应。
6.胸膜活检:胸膜组织有典型的结核性病理改变即可确诊。内科胸腔镜检查可直接窥视病变部位,可明显提高胸膜活检的阳性率。
    7.除外其他原因引起的胸腔积液,抗结核治疗有效可以诊断。
    (三)选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南–结核病分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)。       
1.抗结核治疗,疗程一般为6–12个月。
2.胸腔穿刺抽液:应尽早积极抽液,每周2–3次,每次抽出胸液量一般不宜超过1000毫升。
3.糖皮质激素的应用:急性结核性渗出性胸膜炎者中毒症状较严重,胸腔积液较多,可在化疗和抽液治疗的同时应用泼尼松治疗,每日1530毫克,每天1次口服,待体温正常,全身中毒症状消除,胸液逐渐吸收后逐渐减量,一般疗程不超过4周。对胸膜炎已转为慢性者,不宜使用激素治疗。
4.对症支持治疗:退热、止咳、吸氧等。
(四)标准住院日为10–14天。
(五)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD–10:A15.6,A16.5结核性胸膜炎疾病编码。
2.当患者合并其他疾病,但在住院期间不需特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径实施时,可以进入路径。
(六)住院期间的检查项目。
1.必需的检查项目:
1)血常规、尿常规、大便常规; 
2) 肝肾功能、电解质、血沉、血糖、C反应蛋白(CRP)、凝血功能、D–二聚体、结核抗体(ATA)、腺苷脱氨酶(ADA)、血气分析、血肿瘤标志物、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等);
3)痰病原学检查:痰涂片找抗酸杆菌×3、痰培养分支杆菌;
4)PPD皮试;
5)胸部正侧位片、心电图、胸部B超;
6)胸液检查:常规、生化、结核抗体(ATA)、腺苷脱氨酶(ADA)、肿瘤标志物、乳糜试验、涂片找抗酸杆菌、培养分支杆菌、普通致病菌培养+药敏、细胞学检查、TB-DNA噬菌体法(血性胸液除外)。
2.根据患者病情可选择:痰普通致病菌培养、痰找癌细胞、细胞免疫指标、风湿性疾病检查、肺功能、脏器超声波。
 (七)出院标准。
1.症状好转,体温正常。
2.胸部X线提示胸液明显吸收。
3.胸部B超提示胸液基本吸收或液性暗区<2cm,不能定位抽液。
4.可耐受抗结核治疗,治疗后未观察到严重副作用。
(八)变异及原因分析。
1.伴有影响本病治疗效果的合并症,需要进行相关诊断和治疗,导致住院时间延长。
2.胸膜炎已成慢性者,胸膜增厚、或为包裹、分房分隔积液,或结核性脓胸、脓气胸并发支气管胸膜瘘者等转入相关路径。
3.抗结核治疗后出现严重副作用。


二、结核性胸膜炎临床路径表单
适用对象:第一诊断为结核性胸膜炎(ICD-10:A15.6,A16.5)
患者姓名:            性别:    年龄:     门诊号:          住院号:        
住院日期:         日出院日期:           日 标准住院日:10–14天

时间
住院第13
□ 询问病史及体格检查
□ 进行病情初步评估
□ 完成病历书写
□ 明确胸腔积液诊断:X线、B超等检查
□ 完善常规检查,血常规、尿常规、大便常规、出凝血功能、生化、肝肾功能等
□ 胸腔穿刺抽液了解胸水性质,有条件者胸膜活检,必要时胸腔穿刺抽液或置管引流
□ 明确结核相关检查:PPD皮试、结核抗体检测
□ 根据病情选择其他检查以鉴别其他感染性疾病、肿瘤性疾病、风湿性疾病所致胸腔积液
□ 根据病情应用药物及对症、支持治疗
长期医嘱:
□ 按结核性胸膜炎常规护理
□ 二/三级护理
□ 普食
临时医嘱:
X线、胸部B超
□ 血常规、尿常规、大便常规、出凝血功能、生化、肝肾功能、术前传染病筛查等
□ 胸腔穿刺术
□ 胸液检查:常规、生化、乳糜试验、ADA、肿瘤标志物常规
□ 结核抗体检测、PPD皮试
□ 痰涂片找抗酸杆菌×3
□ 痰培养分支杆菌
CRP
□ 血气分析
□ 血肿瘤标志物
主要
护理
工作
□ 入院处理与护理评估
□ 卫生健康宣教
□ 评估患者各项资料:生理、心理、环境、社会关系、健康行为等并作好记录
□ 按医嘱执行各项治疗
□ 预约检查并及时运送病人检查
□ 住院治疗过程及出院计划解说
病情
变异
记录
□无 □有,原因:
1.
2.
护士
签名
 
医师
签名
 

 

时间
住院第4天
住院第5–7天
□ 归档和评估各项检查结果
□ 根据胸水检查结果判断胸水性质
□ 观察PPD皮试结果
□ 必要时安排胸腔镜或其他胸膜活检术
 
 
□ 追查胸膜活检病理结果
□ 观察PPD皮试结果
□ 明确诊断的制定抗结核方案并开始治疗
□ 未能明确诊断的试验性抗结核治疗
□ 定期根据病情决定是否继续胸腔穿刺抽液或胸腔闭式引流
□ 置管引流积液者观察置管引流通畅情况
□ 必要时科内讨论、以及院内会诊
 
 
长期医嘱:
□ 按结核性胸膜炎常规护理
□ 二/三级护理
□ 普食
□ 胸腔闭式引流术后护理
临时医嘱:
 
 
 
长期医嘱:
□ 按结核性胸膜炎常规护理
□ 二/三级护理
□ 普食
□ 胸腔闭式引流术后护理
□ 抗结核治疗
临时医嘱:
□ 胸腔穿刺抽液术(必要时)
 
 
 
主要
护理
工作
□ 住院基础护理
□ 患者检查指导
协助医生完成胸腔穿刺、胸膜活检、胸腔引流置管等各项检查、治疗并落实检查、治疗前后健康教育
PPD皮试结果观察以及皮肤护理
□ 胸腔穿刺术护理工作,解释病情
饮食作息、用药指导检查与注意事项等
□ 密切观察药物疗效及不良反应
 
□ 胸腔引流置管计量与护理
□ 服用抗结核药物健康教育
动态评估患者生理、心理状态并根据评估结果及时改善患者的护理问题
 
病情
变异
记录
□无 □有,原因:
1.
2.
□无 □有,原因:
1.
2.
护士
签名
 
 
医师
签名
 
 

 
 
 
 

时间
住院第8–13天               
住院第14天(出院日)
□ 观察抗结核药物疗效及不良反应
根据病情决定是否继续胸腔穿刺抽液
□ 置管引流积液者观察置管引流通畅情况
 
□ 评估基本生命体征
□ 评估抗结核治疗副反应情况
□ 出院教育
□ 填写首页
□ 出院小结观察
□ 抗结核药物疗效及不良反应
□ 出院后随诊及用药健康教育
长期医嘱:
□ 按结核性胸膜炎常规护理
□ 二/三级护理
□ 普食
□ 胸腔闭式引流术后护理
□ 抗结核治疗
临时医嘱:
□ 胸腔穿刺抽液术(必要时)
B超等检查(复查)
 
出院医嘱:
□ 抗结核治疗,用药指导。疗程及门诊随诊
□ 定期复诊,复查生化、肝肾功能
□ 必要时门诊复查或专科归口治疗
主要
护理
工作
□ 胸腔闭式引流护理
□ 服用抗结核药物健康教育
 
□ 胸腔闭式引流拔管后护理
□ 出院后随诊及用药健康教育
 
病情
变异
记录
□无 □有,原因:
1.
2.
□无 □有,原因:
1.
2.
护士
签名
 
 
医师
签名
 
 

 
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