病毒性慢性肝炎临床路径(第二稿)

[日期:2016-01-14]   来源:四维信息网  作者:   阅读:899[字体: ]
一、病毒性慢性肝炎临床路径标准住院流程
(一)适用对象。
第一诊断为病毒性慢性肝炎(ICD-B18.101;103;201;
202;901;902;810;811)
(二)诊断依据。
根据《临床诊疗指南-传染病学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《实用传染病学(第3版)》(复旦大学上海医学院编著,人民卫生出版社)《2005年病毒性肝炎防治指南》等国内临床诊疗指南
符合病毒性慢性肝炎诊断标准:
1.    肝炎病史半年以上,既往有乙型、丙型、丁型肝炎或肝炎病毒携带史,本次又因同一病原再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者。
2.    发病日期不明确或无肝炎病史,但肝组织病理学检查符合慢性肝炎改变,或根据临床症状、体征、实验室及影像学检查符合慢性肝炎表现者。
根据肝功能损伤程度临床分为:
    轻度:病情较轻,症状不明显肝功能指标仅1~2项轻度异常。
⑵ 中度: 症状、体征、实验室检查居于轻度和重度之间。⑶ 重度:有明显或持续的肝炎症状如乏力、食欲减退、腹胀、尿黄等,伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大并排除其它原因,且无门静脉高压者。ALT和(或)AST反复或持续升高,白蛋白降低,丙种球蛋白明显升高。除前述条件外,凡白蛋白≤32g/L、总胆红素大于5倍正常值上线、凝血酶原活动度大于40%但小于60%(或凝血酶原时间大于对照5秒以上)、胆碱酯酶<2500U/L,四项检测有一项达上述程度者即可诊断。
(三)治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-传染病学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《实用传染病学(第3版)》(复旦大学上海医学院编著,人民卫生出版社)《2005年病毒性肝炎防治指南》等国内临床诊疗指南
1.一般治疗(适当休息、不宜过,戒酒、停用有损肝功的药物。如ALT明显增高,甚至出现黄疸,则应尽量卧床休息。高蛋白、低脂肪、高维生素饮食)。
2. 药物治疗 (抗病毒、减轻肝细胞炎症、改善和恢复肝功能及减轻肝纤维化)。
(四)标准住院日为20-30天。
(五)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-B18.101;103;201;202;901;
902;810;811病毒性慢性肝炎疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径
(六)住院期间检查项目。
1.入院后必须完成的检查:
1)血常规、尿常规、便常规及潜血;
2)肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、肝炎病毒血清标记物检测、肝炎病毒核酸检测、肝纤维化、甲胎蛋白或肿瘤四项、梅毒及艾滋病抗体;
3)腹部超声、胸片、心电图。
2.根据患者具体情况可选择:
1)腹部CT、肝活检;
2)甲状腺功、血脂、干扰素水平及干扰素抗体测定、病毒基因分型、HBV耐药突变株检测、血细胞族化抗原+活化淋巴细胞、肝炎相关抗体;
(七)药物应用。
1.保肝降黄:甘草酸胺类、多烯磷胆碱、还原型谷胱甘肽、促肝细胞生长素、腺苷蛋氨酸等。
2.抗病毒:根据患者的具体情况,选择干扰素和(或)核苷类似物。
3.免疫调节、抗纤维化。
4.中医中药及其它治疗。
(八)出院标准。
1.临床症状明显减轻或缓解;
2. 肝功能好转ALT<80 U/L。
(九)变异及原因分析。
1.出现并发症(如自发性腹膜炎、原发性肝癌等)退出本路径。
2.进展为慢性重型肝炎或肝硬化退出本路径。
3.病情迁延不愈或顽固性黄疸,需进一步诊治,导致住院时间延长、费用增加。


二病毒性慢性肝炎临床路径表单
适用对象:第一诊断为病毒性慢性肝炎(ICD-B18.101;103;201;202;901;902;810;811)
患者姓名:        性别:    年龄:   门诊号:      住院号:               
住院日期:   年月日     出院日期:   年月日   标准住院日:20-30天

时间
住院第1天
住院第2天
 
□ 完成询问病史和体格检查
□ 完成入院病历及首次病程记录
□ 拟定检查项目
□ 制订初步治疗方案
□ 对患者进行有关慢性肝炎的宣教
 
 
□ 上级医师查房
□ 明确下一步诊疗计划
□ 完成上级医师查房记录
□ 向患者及家属交代病情
 
 
 
长期医嘱:
□ 传染科护理常规
□ 二级护理
□ 富营养易消化饮食
□ 5% GS 250ml + 复方甘草酸苷60ml qd ivgtt或5% GS 250/100ml+复方二氯醋酸二异丙胺80mg qd ivgtt ; 5% GS 250/100ml + 还原型谷胱甘肽1.2g qd iv gtt或5% GS 250/100ml+多烯磷脂酰胆碱10ml qd ivgtt ;
□ 腺苷蛋氨酸500/1000mg qd iv 或5%GS 250/100ml +亮菌甲素3/5mg qd ivgtt
□ 水飞蓟宾葡甲胺片0.2 tid po或水飞蓟宾片0.04 tid po;益胆片3粒tid po ;
临时医嘱:
□ 血、尿、便常规、便潜血
□ 肝肾功能、血糖、血型、凝血功能、电解质、肝炎病毒血清标记物检测、梅毒及爱滋病抗体、肝炎病毒核酸检测、肝纤维化、甲胎蛋白或肿瘤四项、
□ 腹部超声、胸片、心电图、
□ 必要时行:腹部CT、肝活检、血脂、血细胞族化抗原+活化淋巴细胞、甲状腺功能、肝炎相关抗体、HBV耐药株检测
长期医嘱:
□ 传染科护理常规
□ 二级护理
□ 富营养易消化饮食
□ 保肝降黄疸治疗
临时医嘱:
□ 酌情
 
主要
护理
工作
□ 入院宣教
□ 健康宣教:疾病相关知识
□ 根据医生医嘱指导患者完成相关检查
□ 完成护理记录
□ 基本生活和心理护理
□ 正确执行医嘱
□ 认真完成交接班
病情
变异
记录
 □有,原因:
1.
2.
 □有,原因:
1.
2.
护士
签名
 
 
医师
签名
 
 

 

时间
住院第3-7天
住院第8-19天
住院第20-30天
 
 
□ 上级医师查房
□ 完成病历记录
□ 评价治疗疗效,调整治疗药物
□ 根据检测结果调整治疗方案(如加用抗病毒、调节免疫抗纤维化治疗等)
 
□ 上级医师查房
□ 完成病历记录
□ 评价治疗疗效调整治疗药物
□ 上级医师查房,确定患者可以出院
□ 完成上级医师查房记录、出院记录、出院证明书和病历首页的填写
□ 通知出院
□ 向患者交待出院注意事项及随诊时间
□ 若患者不能出院,在病程记录中说明原因和继续治疗的方案
 
 
 
长期医嘱:
□ 传染科护理常规
□ 二级护理
□ 富营养易消化饮食
□ 保肝降黄疸治疗
普通干扰素α-2 b / 1 b 300 IU-500 IU每周3次皮下注射或长效干扰素α-2a 180µg每周1次皮下注射或α-2b 1.5µg/kg每周1次皮下注射和利巴韦林片800-1000mg bid po;或阿德夫韦0.01 qd po或拉米夫定0.1 qd po或替比夫定0.6 qd po或恩替卡韦0.5mg qd po;
□ 胸腺肽α-1 1.6 mg 2次/周皮下注射(酌情)
□ 复方鳖甲软肝片 4粒tid po或 强肝片4粒 tid po
临时医嘱:
□ 根据病情需要下达
长期医嘱:
□ 传染科护理常规
□ 二级护理
□ 富营养易消化饮食
□ 保肝降黄疸治疗
□ 抗病毒及调节免疫抗纤维化治疗
临时医嘱:
□ 复查肝功及相关异常项目
 
出院医嘱:
□ 今日出院
□ 普食
□ 出院带药
□ 嘱定期肝功能及相关项目
□ 门诊随诊
主要
护理
工作
□ 基本生活和心理护理
□ 正确执行医嘱
□ 认真完成交接班
□ 基本生活和心理护理
□ 正确执行医嘱
□ 认真完成交接班
□ 帮助患者办理出院手续、交费等事宜
□ 出院指导
 
病情
变异
记录
 □有,原因:
1.
2.
 □有,原因:
1.
2.
无 □有,原因:
1.
2.
护士
签名
 
 
 
医师
签名
 
 
 

 
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